ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ДЕТСКОЙ УРОЛОГИИ.

Характерной особенностью развития оперативной детской урологии последних десятилетий стало внедрение в практику малоинвазивных технологий.

В 1976 году Картези (Cortesi) впервые применил лапароскопию в педиатрической практике в качестве диагностического метода для определения локализации непальпируемых яичек. Шусслер (Schuessler) впервые использовал лапароскопический доступ у взрослых пациентов в 1991 г. для тазовой лимфаденэктомии, а в 1993 г. впервые выполнил лапароскопическую пиелопластику, что дало начало развитию эндоурологии. За первыми удачными попытками последовало применение лапароскопии при проведении органоуносящих или экстирпативных операций (нефрэктомия, нефруретерэктомия, удаление дивертикула мочевого пузыря и др.)

Лапароскопические операции в урологии можно разделить на 3 категории: диагностические, органоуносящие и реконструктивно-пластические. Аблативные процедуры в основном проводят взрослым пациентам, а диагностическую лапароскопию чаще детям. Реконструктивные операции наиболее сложные технически и требуют развития лапароскопических навыков. В настоящее время с совершенствованием технологий и инструментария, накоплением опыта реконструктивные операции в детской урологии находят все более широкое применение.

Материалы и методы.

В нашей работе мы проанализировали результаты лечения 422 пациентов в возрасте от 13 суток жизни до 16 лет, находившихся в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова в период с 1991 по 2011 годы c пороками развития и заболеваниями почек.. Большую часть среди этих пациентов составили дети раннего возраста до 3 лет (113).

Были выполнены лапароскопические операции детям с пороками развития и заболеваниями почек, сопровождающихся полной потерей их функции - 256 пациентов, которым проведена лапароскопическая нефрэктомия или нефроуретерэктомия. Показаниями к операции были: мультикистоз, кистозная дисплазия почки, терминальная степень гидронефроза, уретерогидронефроз, ПМР, мегауретера с полной потерей функции.

Три троакара использовались во всех случаях, когда операция проводилась слева, четвертый троакар иногда был нужен при операции справа. После вскрытия брюшины и мобилизации печеночного или селезёночного угла толстой кишки, почка визуализировалась, проводилась ее мобилизация, с использованием моно и би полярной коагуляции. Мочеточник пересекался. Почечные сосуды мобилизовывались и затем поочередно артерия и вены лигировались. Мочеточник выделялся до мочевого пузыря, когда это было необходимо, прошивался или клиппировался и удалялся. Необходимости в дополнительных троакар для выполнения уретерэктомии не требовалось. Почка обычно удаляется через пупочный 5-11-миллиметровый разрез (эндо мешок использовался в 8 случаях).

Лапароскопическая геминефроуретерэктомия была выполнена 19 детям с удвоением почки и трансформацией одного из ее сегментов;

В случаях геминефруретерэктомии, не функционирующий сегмент резецировался с использованием ультразвукового ножа Гармоник.

Операционное время колебалось с 100 до 180 минут.

Лапароскопическая резекция кист почек проведена у 76 детей с доброкачественными непаразитарными или эхинококковыми (в 2 случаях) кистами.

Кисты были всегда односторонними и солитарными.

Лапароскопическая операция выполнялась при всех вариантах локализации кисты, включая 10 случаев перипельвикальных кист.

Резекция наружней стенки кисты (в максимально возможной степени) сопровождалась с обработкой слизистой (когда это не могло быть удалено полностью) – и с биполярной коагуляцией, 70%-ым этанолом, 5%-ым р-ром иодом, заполнено пред брюшинным жиром (в 12 случаях) или губкой "Tachocomb" (Nicomed) - в 4 случаях.

Среднее время операции составляло приблизительно 35 минут (от 20 до 85 мин.)

Лапароскопическая пиелопластика выполнена 65 детям с гидронефрозом.

Реконструктивные операции выполнялись при 2 и 3 степени гидронефроза. При терминальной стадии заболевания, показания к реконструктивной операции ставились через 1-3 месяца после предварительного пункционного дренирования почки и оценки её функциональных возможностей.                                                                                                                                      65 детям выполнена лапароскопичекая пиелопластика, 8 детям младшей возрастной группы – видеоассистированная ретроперитонеоскопическая пиелопластика.В настоящее время технические возможности и накопленный опыт позволяют нам выполнять пиелопластику детям младшей возрастной группы, начиная с 2-х месяцев, полностью эндохирургически. Одним из актуальных вопросов техники выполнения пиелопластики является дренирование лоханки. Мы предпочитаем выполнять ретроградное эндоуретеральное дренирование лоханки мочеточниковым стентом. 12 детям выполнено наружное дренирование лоханки.

Для внутреннего дренирования использовался стент с двумя завитками, №4-5-6 по Шарьеру, устанавливаемый цистоскопически перед операцией.                                     Лапароскопическая пиелопластика. Положение больного на здоровом боку с валиком. После установки 3 троакаров мобилизовывался пиелоуретеральный сегмент. Частично или полностью мобилизуется лоханка, выполняется резекция в необходимом объеме. Для облегчения манипуляции на лоханку накладывались чрезкожные держалки. Выполнялась пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнс-Андерсену с использованием непрерывного шва. Уретеральный дренаж удалялся через 4-6 недель.

Также были выполнены три операции по поводу резекции дивертикула мочевого пузыря, наложены три аппендиковезикостомии (операция Митрофаноф) с использованием полностью лапароскопической техники.
Результаты и обсуждение.

Для безопасного проведения операции хирургу следует соблюдать

основные принципы доступа и выхода из брюшной полости. Любые изменения или уменьшение алгоритма манипуляции с троакарами могут превратить гладко протекающую операцию в трудно преодолимую процедуру. Большинство органов мочеполовой системы располагаются забрюшинно. Ретроперитонеального пространства можно достичь прямым путем или через брюшную полость. Большинство урологических операций у детях выполняется с помощью трансперитонеального доступа. У детей, особенно раннего возраста, это объяснимо невозможностью искусственно создать достаточное рабочее пространство забрюшинно.    

В рассматриваемой группе пациентов мы не столкнулись с какими-либо интраоперационными или послеоперационными осложнениями, связанными с лапароскопическим проведением вмешательства, один случай конверсии произошел при геминефруретерэктомии нижнего сегмента удвоенной почки, в связи с обильным транспаренхиматозным кровотечением, на начальном этапе освоения лапароскопической техники, еще при отсутствии в то время современных коагуляционных инструментов типа Ligasure.

Нефрэктомия у детей проходит легче, чем во взрослом возрасте, потому что слой ретроперитонеального жира является более тонким; сосудистая ножка является обычно рудиментарной (в мультикистозных и апластических почках) и иногда может быть пересечена с помощью биполярной коагуляции; мочеточник легко идентифицировать под брюшиной без любых дополнительных манипуляций (стент, проводник и т.д.). Одномоментная уретерэктомия, которая часто необходима, может быть выполнена без дополнительного размещения троакаров и без дополнительного неудобства пациенту.

Лапароскопическая пиелопластика, применение которой у детей сначала было ограничено несколькими специализированными клиниками, в настоящее находит все более широкое применение и является операцией выбора при обструкции ЛМС.

В большинстве случаев сроки послеоперационной госпитализации не превышали 5-7 суток, в подавляющем большинстве наблюдений были получены хорошие функциональные результаты, во всех случаях - прекрасный косметический эффект.
Заключение.

Таким образом, лапароскопическая технология прекрасно подходит для хирургического лечения патологии почек у детей. Мы считаем, что выполнение лапароскопических органоуносящих операций при нефункционирующих почках является методом выбора, позволяющим полностью избежать таких грозных осложнений нефрэктомии, описанных в литературе, как повреждение аорты и нижней полой вены, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, селезенки, надпочечника. Органосохраняющие операции (лапароскопическая геминефроуретерэктомия, лапароскопическая резекция кист почек) обеспечивают хорошие функциональные результаты. Накопленный нами положительный опыт лапароскопической пиелопластики при гидронефрозе открывает нам новые возможности малоинвазивной пластической хирургии на мочеточнике. Кроме того, лапароскопический доступ при патологии почек является менее травматичной методикой по сравнению с операциями выполняемыми из традиционных доступов (люмботомия, лапаротомия) и сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений и гарантирует отличный косметический результат.

Литература.

1. 1.Ramalingam M., Vipul R. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urology. Springer 2009/
2. 2.Cortesi N, Ferrary P et al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976, 9, 33-34
3. 3.Schuessler WW, Vancaille TG et al. Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol, 1991, 145, 988-991.
4. 4.Donovan JF, Winfield HN Laparoscopic varix ligation. J Urol 1992, 147, 77-81
5. 5.Fahlenkamp D, Raatz D. et al. Laparoscopic lymphocele drainage after renal transplantation. J Urol 1993, 150, 316-318.
6. 6.Fahlenkamp D, Raatz D. et al. Laparoskopische Diagnostik des Maldeszensus testis. In Fahlenkamp D, Loening SA eds. Laparoskopische Urologie. 163-170. Blackwell, Berlin 1993.
7. 7.Silber SJ, Cohen R Laparoscopy for cryptorchidism. J Urol, 124, 1980, 928
8. 8.Janetschek G, Reissigl A, Peschel R, Bartsch G Laparoskopische Eingriffe in der Kinderurologie. Urologe A., 1994, 33, 31-37
9. 9.Scott JES Laparoscopy as an aid in the diagnosis and management of the impalpable testis. J Pediatr Surg 1982, 7, 14

10.Bloom DA, Ayers JWT, McGuire EJ : The role of laparoscopy in management of nonpalpable testes. J Urol (Paris) 94:465, 1988.

11.Weiss RM, Seashore JH : Laparoscopy in the management of the nonpalpable testis. J Urol 138:382, 1987.

12.Bloom DA : Two step orchiopexy with pelvioscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 145:1030, 1991.

13.Janetschek G, Reissigl A, Bartsch G Laparoscopic Repair of Pediatric Hydroceles. J Endourol, 1994, 8, 415

14.Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al : Laparoscopic nephrectomy : Initial case report. J Urol., 146:278-282, 1991.

15.Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al : Laparoscopic nephrectomy (letter). N Engl J Med, 324:1370-1371, 1991.

16.Feldman N : Laparoscopic nephrectomy (letter). N Engl J Med, 325:1110-1111, 1991.

17.Clayman RV, Kavoussi LR, McDougall EM et al : Laparoscopic nephrectomy : A review of 16 cases. Surg Laparosc Endosc, 2:29-34, 1992.

18.Perez MP, Parra RO, Boullier JA et al. Comparison between standard flank versus laparoscopic nephrectomy for benign renal disease. J Urol 1994, 5, 394A..

19.Trondsen E, Reiertsen O, Rosseland AR. Laparoscopic excision of a urachal sinus. Eur J Surg 1993, 159, 127-128.

20.Siegel JF, Winfield HN, Valderrama F et al. Laparoscopic excision of urachal cyst. J Urol 1994, 151, 1631-1633

21.Yao D, Poppas DP. A clinical series of laparoscopic nephrectomy, nephroureterectomy and heminephroureterectomy in the pediatric population. J Urol. 2000;163:1531–1535.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста,                       свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения                      конкретных рекомендаций диагностики и лечения.                                                                 По многим вопросам возможна онлайн консультация уролога -